ПРОГРАМИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Найдорожче у людини - її життя, а найбільший капітал - здоров'я. На жаль, люди починають розмірковувати над важливістю цього багатства лише тоді, коли з ним щось трапляється. А можливості медичного страхування дозволяють не тільки зберегти безцінний дар - здоров'я, але й продовжити повноцінне життя.

Страхова медицина — це зовсім не нововведення, а перевірена часом, зручна. розповсюджена і популярна в усьому цивілізованому світі система медичного обслуговування. Багаторічний досвід європейських країн і порівняно невеликий нашого сусіда - Росії переконливо свідчить про значну перевагу медичного страхування над державною охороною здоров'я, яку останнім часом, незважаючи на конституційні гарантії, безоплатною можна вважати лише формально.

Головна особливість медичного страхування, яке пропонує страхова компанія „Столиця" - його висока якість і повний набір сервісних послуг.

Однією із переваг страхового ринку с економія, яка може бути виражена в грошовому або часовому еквіваленті, в збереженні свого здоров'я та нервів. Страховий поліс коштує набагато менше, ніж коштує медична допомога, яка надається застрахованим. Наприклад, страховий поліс ціною в 200 у.о. передбачає, крім інших послуг, стаціонарну медичну допомогу на суму 10 000 у.о.. а також можливість лікування у відомчих або приватних клініках з професіональним медичним обслуговуванням та високим рівнем сервісу.

Скільки часу в середньому звичайно витрачає людина при зверненні до поліклініки? Приблизна від двох до п'яти годин: прийти до поліклініки, вистояти в чергу до регістратури, записатись на прийом до лікаря, вистояти чергу до лікаря, зробити необхідні діагностичні обстеження, потім знову прийти на прийом до лікаря вже з результатами, отримати направлення на стаціонарне лікування. Для застрахованої людини витрати часу набагато зменшуються.

Фахівці страхової компанії "Столиця” розробили високоякісні страхові продукти, які ефективно працюють і забезпечують реальний захист людей у теперішніх умовах, а висока якість сервісного обслуговування досягнута діловим партнерством з асистуючою компанію ТОВ "Асистанс України”. „Асистанс України" - це можливість якісного обслуговування, завдяки своєчасному моніторингу лікування та сучасному обладнанню зв'язку; має штат високопрофесійних лікарів-коордінаторів, які володіють англійською, російською, українською мовою в якій можуть спілкуватися на українській, російській та англійській мовах. „Асистанс України" має диспетчерську службу, де 24 години працюють за телефонами:

+ 38 (044) 502-30-77 або + 38 (044) 502-30-72

Страхова компанія "Столиця" забезпечує страховий захист і надає обслуговування по всій території України. Компанія має свою цілодобову консультаційно-інформаційну службу в місті Києві. Крім того, через регіональних координаторів компанія забезпечує зв'язок і діяльність по всій Україні.

Програми медичного страхування розроблені як для юридичних, так і для фізичних осіб, а індивідуальний підхід, висока кваліфікація співробітників компанії , збалансована і обміркована система страхування та перестрахування дозволяють задовольнити запити самих вимогливих Клієнтів.

Страхова компанія "Столиця” бажає Вам міцного здоров'я та сподівається на встановлення взаємовигідних партнерських відносин.

Ми завжди готові до плідної співпраці!

Поліс добровільного медичного страхування - це кращий подарунок для Вас та Вашої родини!

ДОБРОВІЛЬНЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

Наша компанія пропонує Вам два основних види добровільного медичного страхування: безперервне страхування здоров'я та страхування здоров'я на випадок хвороби.

Безперервне страхування здоров'я передбачає забезпечення Застрахованої особи усіма видами медичної допомоги, згідно укладеного договору страхування, організацію та оплату якої Страховик бере на себе протягом терміну дії такого договору (застрахована особа користується медичними послугами, а страхова компанія їх оплачує).

Страхування здоров'я на випадок хвороби передбачає виплату Застрахованій особі страхового відшкодування на самостійно проведене лікування у разі настання страхового випадку, згідно обраної програми страхування. Розмір страхового відшкодування в повній мірі покриває витрати Застрахованої особи на проведення лікування та придбання медикаментів.

Кожен з видів добровільного медичного страхування реалізується нашою Компанією у вигляді різних за вартістю та об'ємом наданих послуг програм. Це дозволяє нам охопити страховим захистом різні за рівнем матеріального забезпечення верстви населення, а нашим клієнтам вибрати максимально вигідну зручну для себе програму страхування.

ЗАГАЛЬНІ ВИЗНАЧЕННЯ

СТРАХОВИК - закрите акціонерне товариство "Страхова компанія "Столиця”", що має ліцензію на страхову діяльність, у формі добровільного медичного страхування (безперервного медичного страхування), серія АБ №.321609 від 28.12.2005 р.

СТРАХУВАЛЬНИК - дієздатні громадяни України (у віці від 18 років) та іноземних держав, а також юридичні особи, які уклали договір (придбали поліс) страхування на свою користь або на користь третіх осіб.

ЗАСТРАХОВАНИЙ - фізична особа, в інтересах якої укладено договір страхування.

СТРАХОВА СУМА - грошова сума максимального розміру зобов'язань страховика по страховій виплаті страхувальнику.

СТРАХОВА ВИПЛАТА - грошова сума, яка сплачується страховиком за умовами договору страхування.

СТРАХОВА ПРЕМІЯ - плата за страхування, яку страхувальник зобов'язаний внести страховику згідно договору страхування.

ПЕРІОД СТРАХУВАННЯ - період страхового покриття, за який застрахований сплачує страхову премію.

ОБ'ЄКТ СТРАХУВАННЯ - майнові інтереси, що пов'язані із здоров'ям та працездатністю застрахованої особи, які не суперечать законодавству України .

СТРАХОВИЙ РИЗИК - певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання.

СТРАХОВИЙ ВИПАДОК - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулась і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій особі або іншій третій.

ФРАНШИЗА - частина збитків, що не відшкодовується страховиком згідно з договором страхування. 

І. Безперервне страхування здоров'я.

Цей вид страхування передбачає, що застрахована особа користується медичними послугами, а страхова компанія оплачує їх.

Страховий випадок - звернення Застрахованого з приводу виникнення події, яка передбачена договором страхування, згідно обраної Програми.

Страховий ризик - певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання.

Страхові ризики, на випадок виникнення яких проводиться страхування, є наступні події:

• хвороба Застрахованої особи;
• хвороба Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку;
• смерть Застрахованої особи внаслідок хвороби під час перебування у медичному закладі.

В межах програм пропонується 3 класи обслуговування:

Особливі умови страхування та специфіка обслуговування за Першим класом „Еліт”:

• Комерційні та відомчі медичні заклади для всіх без виключення видів медичних послуг;
• лікар на базі ЛПУ для спостереження за станом здоров’я Застрахованої особи;
• надання невідкладної медичної допомоги на базі комерційних установ.
• проведення комплексного медичного огляду та забезпечення профілактичних заходів;
• стаціонарне лікування в палатах класу “напівлюкс” та “люкс”.

Особливі умови страхування та специфіка обслуговування за Другим класом „Стандарт”:

• державні та відомчі медичні заклади для надання планової медичної допомоги та комерційні - для надання невідкладної медичної допомоги;
• перебування на стаціонарному лікуванні в палатах підвищеної комфортності, розрахованих на 1-2 особи.

Особливі умови страхування та специфіка обслуговування за Третім класом „Економ”:

• державні, відомчі медичні заклади для надання всіх без виключення медичних послуг;
• невідкладна допомога на базі державних установ;
• цілодобове надання медичних послуг;
• перебування при стаціонарному лікуванні в стандартних для медичного закладу палатах, розрахованих на 2-3 особи.

ПРОГРАМИ СТРАХУВАННЯ ТА ЗМІСТ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ У ПРОГРАМАХ СТРАХУВАННЯ

СТРАХОВІ СУМИ. СТРАХОВІ ТАРИФИ.

Розмір страхового платежу визначається Страховиком в залежності від розміру страхової суми, строку дії Договору страхування, результатів медичного анкетування, статі, віку, Застрахованої особи, вартості медичних послуг та інших обставин, передбачених Договором страхування.

Коефіцієнти короткостроковості в залежності від строку дії Договору страхування.

За Договором страхування, укладеним на строк менше одного року, розмір страхового платежу визначається як добуток річного страхового платежу на коефіцієнт короткостроковості.

 Для складання комплексних програм страхування для юридичних осіб – підхід індивідуальний. В залежності від кількості людей, віку та переліку медичних закладів що внесені до списку, можуть додатково додаватися знижки до тарифів.

Після заповнення "Декларації про здоров'я" та проведення попереднього обстеження за направленням Страховика визначається ступінь ризику, в залежності від якого страховий тариф може бути підвищений до 10%.

Порядок дій застрахованих для отримання медичних послуг

1. Якщо Ви захворіли і Вам потрібна медична допомога або консультація необхідно повідомити про це лікаря координатора за телефонами (безкоштовна лінія): (044) 502-30-77
2. При зверненні до диспетчерського пункту потрібно вірно назвати свої прізвище, ім'я по-батькові, номер поліса, після чого детально викласти скарги на стан здоров'я та обставини захворювання.
3. Про всі зміни в стані здоров'я, лікуванні або питання, які виникають під час медичного обслуговування, потрібно негайно повідомляти.
4. Вірно та в повному обсязі виконувати вимоги та інструкції лікаря-координатора.
5. Проведення певних лікувальних та діагностичних процедур, строки лікування, забезпечення медикаментами по усім видам допомоги тощо, погоджувати з лікарем-координатором.

ОФОРМЛЕННЯ ВЗАЄМОВІДНОСИН СТРАХОВИКА ТА СТРАХУВАЛЬНИКА

Бажання Клієнта застрахуватися оформлюється у вигляді Договору страхування (для юридичних осіб) або страхового полісу (для фізичних осіб).

Договір страхування - це письмова угода між Страхувальником і Страховиком, згідно з якою Страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату Страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування Страхувальником, на користь якої укладено договір страхування, а Страхувальник зобов’язується сплачувати страхові платежі у визначені терміни та виконувати всі умови договору.

Договір повинен містити:

Укладання договору страхування з юридичними особами.

Перед укладенням Договору Страховик зобов‘язаний Страхувальника з Правилами та умовами страхування.

Особливості оформлення договору:

1. При укладанні колективних договорів на страхування приймається необмежена кількість співробітників юридичної особи, члени їх родин, а також інших осіб, визначених Страхувальником.
2. Договір страхування укладається на підставі письмової заяви Страхувальника.
3. Підставою для укладення договору є згода Страхувальника, оформлена у вигляді договору про добровільне медичне страхування, згідно Закону України „Про страхування”
4. Невід’ємною частиною договору є список застрахованих співробітників Страхувальника (Додаток № 1).
5. Страховик може вимагати медичного обстеження осіб, на користь яких укладається договір.
6. Договір складається у двох примірниках, які мають однакову юридичну силу і знаходиться (по одному примірнику) у кожної сторони.
7. Після укладання договору страхувальник отримує пам’ятку і сертифікат для кожного застрахованого співробітника згідно списку.

зразок

ЗАЯВА
про добровільне медичне страхування
(безперервне страхування здоровся)

Прошу укласти Договір страхування по програмі: ___________________

З Програмою страхування ознайомлений(а).

Д О Г О В І Р № БС - 000000

добровільного медичного страхування

(безперервного страхування здоров’я)

м. Київ „___” ______ 200_ р.

Закрите акціонерне товариство „Страхова компанія „Столиця”, яке надалі іменується по тексту «Страховик» в особі Директора Центру обслуговування клієнтів (ЦОК) Данилюк Ніни Василівни , що діє на підставі Довіреності бн від 12 .12.05р. , ліцензії на здійснення страхової діяльності АБ № 321609 від 28.12.2005 р. та «Правил добровільного медичного страхування» від 18.11.2005 року, з однієї сторони, та

__________________________________________________, яке надалі іменується по тексту «Страхувальник», в особі _______________________________________, що діє на підставі ____________________, з іншої Сторони (в подальшому Сторони), діючи у відповідності до вимог Закону України «Про страхування», уклали даний Договір про наступне:

1. Предмет Договору

1.1. Предметом даного Договору є надання Страховиком страхового захисту Страхувальнику (Застрахованим особам) у випадках, передбачених даним Договором, через ТОВ «Асістанс Україна» (надалі – «Асистанс»).

1.2. Договір між Страховиком і Асистансом передбачає умови організації медичного обслуговування Застрахованих осіб при настанні страхових випадків за даним Договором.

2.Об’єкт страхування

2.1.Об’єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси, пов’язані із здоров’ям Застрахованих осіб, закріплених за робочими місцями (далі Застраховані) зазначених у додатку № 1, по відшкодуванню збитків та витрат, викликаних розладом здоров’я та пов’язаних з одержанням медичної допомоги.

3.Страховий ризик, страховий випадок. Виключення зі страхових випадків

3.1.Страховим ризиком, на випадок якого здійснюється страхування, є розлад здоров’я застрахованої особи.

3.2.Страховим випадком є: звернення Застрахованої особи до медичного закладу з метою одержання медичної допомоги при гострому захворюванні, загостренні хронічного захворювання та розладі здоров’я, що потребує надання медичних послуг в межах їх переліку, передбаченого програмою страхування (додаток № 2).

3.3.Не підлягають страхуванню наступні ризики :

• Венеричні захворювання (згідно рішення МОЗ від 1995 р. до яких відносяться: сифіліс, гонококова інфекція, хламідійна інфекція, шанкроїд, пахова гранульома, трихомоніаз, гарнорели, уреоплазма, мікоплазма, аногенітальні вірусні герпісу, цитомегаловірусні інфекції, невизначені хвороби, які передаються статевим шляхом) та СНІД, незалежно від термінів виявлення (діагностика та лікування);
• Особливо небезпечні інфекції ( віспа, чума, холера, сибірська виразка);
• Алкоголізм, наркоманія та токсикоманія незалежно від термінів виявлення;
• Оперативне втручання, пов’язане з пересадкою органів (крім випадків пересадки тканин, як етапу оперативного лікування травм, опіків та інших захворювань, пов’язаних з хірургічним втручанням);
• Злоякісні онкологічні захворювання, в тому числі кровотворної та лімфатичної тканини;
• Епілепсія;
• Системні захворювання сполучної тканини згідно класифікації хвороб, затвердженої на Україні;
• Природжені аномалії та пороки розвитку, спадкові та генетичні захворювання;
• Цукровий діабет(інсулінозалежний);
• Психічні захворювання;
• Захворювання чи наслідки травм, по яким встановлено групу інвалідності (крім випадків, коли це захворювання або травматичне пошкодження виникло, та група, яка встановлена в період Договору страхування);
• Протезування та прилади корегування (окуляри, контактні лінзи, слухові апарати та ін.), корекція зору;
• Косметичні процедури і операції (крім випадків, коли такі операції є етапом оперативного лікування наслідків травм, опіків, тощо, які сталися в період дії даного Договору);
• Штучне переривання вагітності (за винятком випадків, коли це необхідно за медичними показаннями);
• Псоріаз, дерматомікози;
• Туберкульоз, бронхіальна астма;
• Пародонтоз, парадонтит;
• Медична реабілітація, що продовжується після 20-го дня від початку реабілітаційного курсу;
• Використання методів нетрадиційної медицини (гомеопатія, акупунктура, діагностика та лікування по Фолю/Накатані, мікрохвильова/інформаційна терапія, гіпноз тощо).

За цими ризиками Страховик надає консультативну допомогу в плані організації обслуговування.

3.4. Страховим випадком визнається первинне виявлення онкологічних захворювань , за цим страховим випадком страхова компанія виплачує поліклінічні послуги для виявлення захворювання та надає допомогу в організації стаціонарного лікування.

3.5. При виявленні хронічних захворювань у Страхувальника під час дії договору страхування Страховик надає тільки «невідкладну допомогу» при загостренні таких захворювань.

4. Страхова сума та страхова премія. Порядок та форма розрахунку

4.1. Страхова сума – грошова сума, в межах якої Страховик, у відповідності з умовами цього Договору страхування, зобов’язаний при настанні страхового випадку здійснити виплату страхового відшкодування, для оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, отриманих Застрахованою особою.

4.2.Страхова премія(страховий платіж) – плата за страхування, яку Страхувальник зобов’язаний внести Страховику, згідно з Договором страхування.

4.3. За програмою “__________”

4.3.1.Загальна чисельність Застрахованих робочих місць: _____.

4.3.2.Страхова премія на одного Застрахованого : _____ грн.

4.3.3.Страхова сума на одного Застрахованого: _____ грн.

4.3.4. Загальна страхова премія : _____ грн.

4.3.5.Страховий тариф: _____

4.4. Загальна страхова премія становить: __________ грн.

Порядок сплати : страхова премія вноситься щомісячно рівними частинами в розмірі:

________ грн. протягом 10 (десяти) банківських днів з дати надання Страховиком рахунку .

4.5. Страховик несе відповідальність пропорційно внесеним преміям. 

4.6.В разі звільнення співробітника новий співробітник використовує залишок страхової суми.

4.7.При зміні чисельності співробітників Страхувальника, Страхувальник повідомляє Страховика письмово і Страхувальник при розрахунку платежу на наступний період враховує проведені зміни.

5.Термін та місце дії договору страхування.
Порядок укладання договору страхування.

5.1. Цей договір укладається на строк : один рік.

Початок дії Договору: “ ___ ” __________ 200__ р.

Закінчення дії Договору: “ ___ ” __________ 200__ р., але в будь-якому разі до моменту повного виконання сторонами своїх зобов’язань по цьому Договору.

5.2. Страхове покриття для кожної з Застрахованих осіб починає діяти з дати початку дії даного Договору і припиняється з дати настання однієї з наступних обставин: повідомлення Страховика Страхувальником про припинення трудових відносин Страхувальника з Застрахованим, відмова Застрахованого від страхового покриття, використання ліміту страхової суми на Застраховану особу, про що Страховик повідомляє Страхувальника та інших обставин, передбачених даним Договором та чинним законодавством України.

5.3. Місцем дії Договору є територія України.

6. Права та обов'язки сторін.

6.1. Страхувальник має право:

6.1.1. На дострокове припинення дії Договору страхування відповідно до п. 11.4. цього Договору.

6.1.2 На зміну умов Договору страхування із дотриманням п. 11.2. цього Договору 6.1.3 Контролювати виконання Страховиком умов Договору страхування.

6.1.4 На отримання дублікату Договору страхування у разі його втрати.

6.1.5 Вимагати оплати наданих Застрахованим особам медичних послуг в межах передбаченого переліку медичних послуг.

6.1.6 Направити Застраховану особу до Асистуючої компанії за отриманням медичної допомоги у випадках, передбачених цим Договором.

6.2 Застрахована особа має право:

6.2.1. Скористатися правами Страхувальника, передбаченими цим Договором.

6.2.2 Звернутися до Асистуючої компанії за отриманням медичної допомоги у випадках, передбаченими цим Договором.

6.2.3 Отримати страхове відшкодування на умовах даного Договору. Якщо Застрахована особа є недієздатною, її права представляють законні представники.

6.3 Страховик має право:

6.3.1 Перевіряти надану Страхувальником інформацію.

6.3.2 На дострокове припинення дії Договору страхування відповідно до п. 11.4. цього Договору.

6.3.3. На зміну умов Договору страхування із дотриманням п. 11.2. цього Договору.

6.3.4 Отримувати будь-яку інформацію медичного характеру, що стосується страхового випадку, про Застраховану особу від Асистуючої компанії або іншої особи та право на медичне обстеження Застрахованої особи.

6.3.5. Відмовити Страхувальнику у здійсненні страхової виплати згідно з Розділом 10 цього Договору.

6.3.6. На дострокове припинення дії Договору страхування, якщо Страхувальник не сплатив страховий платіж у встановлений Договором страхування термін у порядку, встановленому Законом України „Про страхування”.

6.4. Страхувальник зобов’язаний:

6.4.1 Дотримуватися виконання умов Договору страхування.

6.4.2 Ознайомити кожну Застраховану особу з умовами Договору страхування.

6.4.3. Під час терміну дії Договору страхування інформувати Страховика про обставини, що можуть змінити ступінь страхового ризику, на протязі трьох робочих днів, для прийняття останнім рішення про подальшу дію Договору страхування.

6.4.4. Повідомити Страховика про інші діючі Договори особистого страхування стосовно Застрахованої особи.

6.4.5 Своєчасно та в повному обсязі сплачувати Страхову премію, обумовлену у Договорі страхування.

6.5 Страховик зобов’язаний:

6.5.1 Дотримуватися умов Договору страхування.

6.5.2 Ознайомити Страхувальника з Правилами медичного страхування.

6.5.3 Видавати Страхувальнику сертифікати в строк 5 робочих днів з моменту підписання Договору.

6.5.4. При настанні страхового випадку та після одержання відповідної документації від Асистуючої компанії чи лікувальної установи здійснити страхову виплату, або відмовити у ній протягом обумовленого в Договорі страхування терміну.

6.5.5.Зберігати конфіденційність одержаної від Страхувальника інформації, щодо учасників та умов Договору страхування, за винятком випадків, передбачених Законодавством України.

6.5.6. Надати Страхувальнику рахунок на оплату послуг.

7. Відповідальність сторін.

7.1. За невиконання чи неналежне виконання зобов’язань за даним Договором сторони несуть відповідальність шляхом сплати пені в розмірі однієї облікової ставки Національного банку України від суми невиконаного Стороною зобов’язання за кожний день прострочення.

7.2. У випадку невиконання або неналежного виконання зобов'язань за цим Договором однією з Сторін, ця Сторона зобов'язана відшкодувати іншому учасникові Договору, заподіяні таким невиконанням або неналежним виконанням збитки відповідно до діючого законодавства України.

8. Порядок організації медичної допомоги.

8.1. При виникненні у Застрахованої особи необхідності в отриманні медичних послуг, вона має звернутися до Асистуючої компанії, зателефонувавши за телефонами: 502-30-77; 502-30-72; (координаційний центр Асистуючої компанії працює цілодобово та без вихідних).

8.2. Координатор Асистуючої компанії залучає до роботи по наданню та координації медичних послуг Застрахованій особі всі необхідні служби та контролює повноту, своєчасність, якість та адресність надання цих послуг.

8.3. Якщо у Застрахованої особи не було об’єктивної можливості одразу звернутися при захворюванні до Асистуючої компанії, і без відома розпочато надання медичних послуг, Застрахована особа або особи, що його опікують, мають повідомити про це Асистанс протягом перших 48 годин госпіталізації. Для отримання страхової виплати Застрахована особа повинна протягом 30 діб після закінчення лікування надати наступні документи:

• заяву на страхове відшкодування;
• довідка з медичної установи (виписка з історії хвороби в разі стаціонару або виписка із амбулаторної карти в разі отримання невідкладної та поліклінічної допомоги ), що містить дату звернення, діагноз, та перелік наданих медичних послуг та медикаментів з повною калькуляцією підписана медичною установою;
• касовий чек (фіскальний чек, квитанції до прибуткових ордерів), що підтверджують сплату медичних послуг (медикаментів);
• рецепт лікаря з особистою печаткою, касовий та обов’язково товарний чек аптечного закладу про сплату отриманих медикаментів.

Строк подачі документів може бути продовжений, якщо Застрахована особа внаслідок поважних причин не змогла надати необхідні для оплати документи в обумовлений строк.

8.4. Надання медичних послуг Застрахованій особі розпочинається з моменту звернення Застрахованої особи до Асистуючої компанії Застрахована особа пред’являє в лікувальні профілактичні установи (ЛПУ) сертифікат, документ, який посвідчує особу та в деяких випадках направлення, видане Асистуючою компанією.

9. Порядок і умови здійснення страхової виплати.

9.1. Страхова виплата здійснюється Страховиком протягом 15 робочих днів від дати отримання усіх належним чином оформлених документів шляхом відшкодування вартості наданих медичних послуг медичному закладу або безпосередньо Застрахованій особі.

9.2. Страхова виплата здійснюється на рахунок ЛПУ за фактично надані Застрахованій особі послуги. Страхова виплата здійснюється шляхом безготівкового розрахунку.

У разі, якщо Застрахована особа самостійно здійснювала оплату медичних послуг або медикаментів, дотримуючись п. 8.3., страхова виплата здійснюється у готівковому вигляді або шляхом безготівкового розрахунку безпосередньо Застрахованій особі. Факт здійснення страхової виплати підтверджується касовим ордером або платіжним дорученням.

10. Відмова у здійсненні страхової виплати.

10.1. Підставою для відмови Страховика у здійснені страхової виплати є:

10.1.1. Навмисні дії Застрахованої особи, спрямовані на настання страхового випадку;

10.1.2. Несвоєчасне повідомлення Застрахованою особою про настання страхового випадку без поважних причин, невиконання умов п. 8.3. або створення перешкод у визначенні обставин страхового випадку;

10.1.3. Настання випадків, що зазначені в цьому Договорі страхування, як виключення згідно п. 3.3.

10.2. Рішення про відмову у здійсненні страхової виплати приймається Страховиком протягом 15- ти робочих днів і повідомляється Страхувальнику (Застрахованій особі) у письмовій формі з обґрунтовуванням причин.

11. Порядок внесення змін і припинення дії Договору страхування.

11.1. Будь-які повідомлення приймаються сторонами лише в письмовому вигляді (прийнятим є обмін повідомлення із використанням факсимільного зв’язку та електронної пошти з подальшим надсиланням оригінальних документів).

11.2. Будь-яка зміна до Договору страхування здійснюється лише за згодою Сторін та оформляється у вигляді додатку до Договору страхування, підписаного обома Сторонами.

11.3. Дія Договору страхування припиняється за згодою Сторін, а також у разі:

11.3.1. Закінчення терміну дії Договору;

11.3.2. Смерті Застрахованої особи (у даному випадку дія Договору припиняється лише у відношенні до померлої Застрахованої особи);

11.3.3. Виконання Страховиком зобов’язань за Договором страхування в повному обсязі;

11.3.4. Прийняття судового рішення про визнання Договору страхування недійсним;

11.3.5. Ліквідації Страховика в порядку, установленому чинним законодавством;

11.3.6. В інших випадках, передбачених законодавством України.

11.4. Договір страхування може бути достроково припинено за вимогою однієї з сторін. Про намір достроково припинити дію Договору страхування будь-яка сторона зобов’язана повідомити іншу не пізніше, як за 20 днів до дати припинення дії Договору страхування, якщо інше ним не передбачене:

11.4.1. У разі дострокового припинення дії Договору страхування за вимогою Страхувальника Страховик повертає йому страхові платежі за період, що залишився до закінчення дії Договору страхування, з вирахуванням нормативних витрат на ведення справи у розмірі 30 % від страхового платежу, визначених при розрахунку страхового тарифу, фактичних виплат страхової суми (її частини), що були здійснені за цим Договором страхування. Якщо вимога Страхувальника обумовлена порушенням Страховиком умов Договору страхування, то останній повертає Страхувальнику сплачені ним страхові платежі повністю.

11.4.2. При достроковому припиненні дії Договору страхування за вимогою Страховика, Страхувальнику повертаються повністю сплачені ним страхові платежі. Якщо вимога Страховика зумовлена невиконанням Страхувальником умов Договору страхування, то Страховик повертає Страхувальнику страхові платежі за час дії Договору страхування з вирахуванням витрат на ведення справи, визначених при розрахунку страхового тарифу, фактичних виплат страхової суми (її частини), що були здійснені за цим Договором страхування.

12. Порядок вирішення спорів.

12.1. Спори за Договором страхування, що виникають між Страхувальником (Застрахованою особою) і Страховиком, вирішуються шляхом переговорів.

12.2. Спори між Страховиком і Страхувальником з приводу обставин, характеру, розміру витрат і виплат страхової суми вирішуються Сторонами з притягненням експертів і оплатою їх послуг Стороною, яка запрошує експерта.

12.3. При неможливості урегулювання спірних питань, справа розглядається у судовому порядку, згідно з законодавством України.

12.4. Позов по вимогам, які витікають із Договору страхування, може бути пред'явлений Страховику в термін, передбачений законодавством України.

13. Особливі умови.

13.1. Договір складено в двох примірниках українською мовою, що мають однакову юридичну силу, по одному примірнику для кожної із Сторін.

13.2. Страхувальник з Правилами Добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я) ЗАТ „СК ”Столиця” від 18 листопада 2005 р. ознайомлений.

13.3. Цей Договір містить вичерпну домовленість між Страховиком і Страхувальником стосовно умов страхування, скасовує будь-які усні і письмові попередні або існуючі угоди або домовленості між сторонами щодо предмета Договору, та має переважну силу над будь-якими внутрішніми документами Страховика (включаючи, але не обмежуючись положеннями, Правилами страхування, тощо), які мають посилання на Договір або на які Страховик посилається в Договорі.

13.4. Страховик є платником податку на прибуток по ставці 3%.

13.5. Страхувальник є платником податку на прибуток на загальних підставах.

14. Юридичні адреси та реквізити сторін.

Додаток № 1

до договору добровільного безперервного медичного страхування

БС № 000000 від „___” _________ 200_р.

Список осіб, що підлягають страхуванню згідно Договору добровільного безперервного медичного страхування

Зразок

Додаток №2 до договору №БС 000000 від „___” _______ 200__р.

Програма комплексна „Економ” („А” + „С” + „Н” + „З”)

Програма комплексна „Стандарт” („А” + „С” + „Н” + „З”)

Програма комплексна „Еліт” („А” + „С” + „Н” + „З”)

МІСТ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ У ПРОГРАМАХ СТРАХУВАННЯ

Укладання договору з фізичними особами.

Перед укладанням Договору (полісу) Страховик зобов‘язаний ознайомити Страхувальника з Правилами та умовами страхування.

І. Підставою для укладання полісу страхування з фізичними особами на їх користь чи користь третіх осіб є письмова декларація Страхувальника в якій зазначено:

• Паспортна частина.
• Спеціальна частина.

ІІ. Страховий поліс повинен містити:

• прізвище, ім‘я та по-батькові Страхувальника;
• паспорті дані, адресу, телефон Страхувальника;
• рік, місяць та дату народження;
• вище зазначені дані особи, на користь якої укладено договір.
• термін дії полісу;
• зазначення програми страхування (у вигляді √)
• зазначення страхової суми та страхової премії;
• знижку, або надбавку (якщо є)
• код страховика (агента);
• додаткові умови;

ДОДАТОК №1

до договору (полісу)

добровільного безперервного медичного страхування

БС № 000000 від „___” _________ 200 р.

ПОГОДЖЕННЯ НА СТРАХУВАННЯ

та

декларація про стан здоров'я

Цей документ є підставою для укладання Договору добровільного медичного страхування (безперервного медичного страхування) між Страхувальником та ЗАТ „СК „СТОЛИЦЯ”. Документ складається з двох частин - “ПАСПОРТНОЇ” та “СПЕЦІАЛЬНОЇ”. Правдивість інформації, наданої Застрахованим, є обов’язковою умовою для виникнення відповідальності Страховика по відшкодуванню витрат, що передбачені Договором добровільного медичного страхування. Інформація, надана Застрахованим у “СПЕЦІАЛЬНІЙ ЧАСТИНІ” цього документу, є суворо конфіденційною та не підлягає розголошенню крім випадків, коли надання такої інформації викликано необхідністю надання медичної допомоги або вимогами чинного законодавства України. Страховик несе відповідальність за нерозголошення такої конфіденційної інформації.

Спеціальна частина

Коментар

При відповіді на питання пам'ятайте, що на одне запитання можна давати декілька відповідей. Якщо Вам не вистачає місця для надання повної відповіді, використайте додатковий чистий аркуш паперу, вкажіть на ньому номер питання та прикладіть до цієї Заяви.

Намагайтеся відповідати максимально точно та правдиво. Це допоможе нам разом виявити небезпечні захворювання на ранній стадії та попередити їх розвиток.

Надана інформація є строго конфіденційною і не підлягає розголошенню, окрім випадків, коли розкриття такої інформації продиктовано необхідністю надання медичної допомоги. Страховик та Асистуюча компанія несуть відповідальність за збереження конфіденційності наданої інформації.

1. Які ліки Ви приймаєте на даний час?

______________________________________________________________

2. Скільки разів Ви лікувалися у лікарні і з якого приводу?

______________________________________________________________

3. Скільки разів протягом останнього року Ви викликали бригаду швидкої допомоги та з якого приводу?

______________________________________________________________

4. Чи були у Вас якісь травми (переломи кісток, розриви зв'язок, вивихи, струси головного мозку, тощо)?  Ні

 Так (перерахуйте, які саме і коли)

______________________________________________________________

5. Які операції Ви перенесли (вкажіть назву операції та рік виконання)?

______________________________________________________________

6. Чи проводили Вам коли-небудь переливання крові?

 Так (коли останнього разу) ___________________________  Ні

7. Чи стоїте Ви на диспансерному обліку?

 Ні  Так (вкажіть спеціаліста) __________________________________________________________

8. Чи є у Вас група інвалідності?

 Ні  Так (вкажіть групу та основний діагноз)

______________________________________________________________

9. Якими інфекційними захворюваннями Ви хворіли?

______________________________________________________________

10. Як часто Ви хворієте ГРЗ (застуда)?

 1 раз на рік  2-3 рази на рік  1 раз у 2-3 роки

 інший варіант відповіді __________________________________________________________

11. Чи втрачали Ви коли-небудь свідомість?

 Так  Ні

 Інший варіант відповіді __________________________________________________________

12. Чи була у Вас алергія на якість ліки?

 Так  Ні

 Інший варіант відповіді __________________________________________________________

13. Як часто Ви звертаєтесь до лікаря та з якого приводу?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Дата заповнення ______________________ Підпис __________________

ІІ. НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК

Нещасним випадком за даними Правилами слід вважати раптову, випадкову, короткочасну, незалежну від волі Застрахованої особи (Страхувальника, Вигодонабувача, спадкоємця) подію, що фактично відбулась і внаслідок якої настав розлад здоров’я (травматичне пошкодження, опіки, відмороження, випадкове гостре отруєння отруйними рослинами, хімічними речовинами (промисловими або побутовими), недоброякісними харчовими продуктами (за винятком сальмонельозу, дизентерії), ліками; ботулізм; захворювання кліщовим енцефалітом (енцефаломієлітом), поліомієлітом, сказ внаслідок укусу тварини, правець) Застрахованої особи або її смерть. Нещасними випадками також є наступні події, які призвели до розладу здоров’я або смерті Застрахованої особи: утоплення, поразка блискавкою або електричним струмом, укус тварин або отруйних комах, змій, проникнення стороннього тіла, протиправні дії третіх осіб.

Захворювання, у тому числі раптові та професійні, не відносяться до нещасних випадків.

Страховий ризик - певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання.

Страховим випадком - є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії Договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо):

• Тимчасова втрата Застрахованою особою загальної працездатності внаслідок нещасного випадку (для непрацюючих громадян та дітей - під тимчасовою втратою загальної працездатності розуміється перебування на амбулаторному або стаціонарному лікуванні внаслідок нещасного випадку). При цьому, може бути встановлена часова франшиза щодо тривалості непрацездатності – тривалість тимчасової непрацездатності в днях, в разі перевищення якої, подія буде визнаватися страховим випадком;
• Стійка втрата Застрахованою особою загальної працездатності (встановлення групи інвалідності) внаслідок нещасного випадку;
• Ушкодження здоров’я Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку;
• Смерть Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку.

Страхові виплати здійснюються наступним чином:

• у разі смерті (загибелі) Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку Вигодонабувачу або, якщо Вигодонабувач не був призначений у Договорі страхування або помер, спадкоємцю Застрахованої особи здійснюється страхова виплата у розмірі 100% страхової суми;
• у разі встановлення групи інвалідності Застрахованій особі внаслідок нещасного випадку їй виплачується:
  1. І група - 100% страхової суми
  2. II група - 75% страхової суми
  3. III група - 50% страхової суми
• у разі тимчасової втрати Застрахованою особою працездатності їй здійснюється страхова виплата з розрахунку 0,3 % страхової суми за кожну добу безперервного лікування, але не більше 50% страхової суми за весь час тимчасової непрацездатності.

СТРАХОВІ СУМИ. СТРАХОВІ ПЛАТЕЖІ. СТРАХОВІ ТАРИФИ.

Конкретний розмір страхового тарифу визначається в Договорі страхування за згодою сторін.

При укладенні договору страхування на термін до одного року розмір тарифу розраховується виходячи з розміру річного страхового тарифу на підставі наведеної нижче таблиці (при цьому неповний місяць дії договору страхування рахується за повний).

Коефіцієнт короткостроковості

ОФОРМЛЕННЯ ВЗАЄМОВІДНОСИН СТРАХОВИКА ТА СТРАХУВАЛЬНИКА

Бажання Клієнта застрахуватися оформлюється у вигляді Договору страхування (для юридичних осіб) або страхового полісу (для фізичних осіб).

Договір страхування - це письмова угода між Страхувальником і Страховиком, згідно з якою Страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату Страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування Страхувальником, на користь якої укладено договір страхування, а Страхувальник зобов’язується сплачувати страхові платежі у визначені терміни та виконувати всі умови договору.

При укладанні Договору Страхувальник зобов’язаний повідомити Страховику про всі відомі йому обставини, які мають істотне значення для оцінки ймовірності настання страхового випадку. Істотними є такі обставини, які можуть мати вплив на рішення Страховика щодо укладання Договору страхування взагалі або щодо укладання Договору на узгоджених із Страхувальником умовах.

У разі укладання Договору страхування колективу (групи осіб) до нього додається список Застрахованих осіб. Список Застрахованих осіб є невід’ємною частиною Договору.

Договір страхування оформлюється у двох примірниках, які мають однакову юридичну силу і знаходяться у кожної з Сторін.

Договір страхування набирає чинності з моменту внесення першого страхового платежу, якщо інше не передбачено Договором страхування.

ДІЇ СТРАХУВАЛЬНИКА (ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ) ПРИ НАСТАННІ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ

Страхувальник (Застрахована особа) повідомляє Страховика про настання страхового випадку протягом трьох робочих днів з моменту настання страхового випадку. У разі смерті Страхувальника (Застрахованої особи) внаслідок нещасного випадку цих заходів повинен вжити Вигодонабувач або спадкоємці Застрахованої особи. У випадку, коли з поважних причин це було неможливим, Страхувальник (Застрахована особа) або Вигодонабувач повинен повідомити Страховика про страховий випадок у той же термін з моменту, коли з’явилась така можливість. При цьому, Страховик має право вимагати письмового обгрунтування причин відстрочки повідомлення про настання страхового випадку.

Для отримання страхової виплати Страхувальник (Застрахована особа) або Вигодонабувач (спадкоємці Застрахованої особи) повинні надати Страховику необхідні документи згідно розділу 11 даних Правил.

Страхувальник (Застрахована особа) повинен надати Страховику достовірні дані про стан здоров'я Застрахованої особи, а також іншу необхідну достовірну інформацію на вимогу Страховика.

ПЕРЕЛІК ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАСТАННЯ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ

Для отримання страхової виплати при настанні страхового випадку:

• У зв’язку з встановленням інвалідності або при тимчасовій втраті працездатності Страхувальник (Застрахована особа) надає:

  а) письмову заяву на страхову виплату;

  б) оригінал Договору страхування (страхового свідоцтва (полісу);

  в) документи з лікувальних закладів, а саме: лікарняний лист або довідку про непрацездатність (у випадку непрацездатності), оформлену відповідно до чинного законодавства, довідку щодо амбулаторного (стаціонарного) лікування для дітей та непрацюючих, оформлену відповідно до чинного законодавства;

  г) акт форми Н-1, якщо нещасний випадок стався на виробництві;

  д) довідку з ДАІ, якщо страховий випадок відбувся внаслідок дорожньо-транспортної пригоди;

  е) довідки МСЕК про встановлення інвалідності (для дітей – висновок ЛКК при стійкому розладі здоров’я);

  є) документ, що посвідчує особу одержувача страхової виплати;

  ж) інші документи, на вимогу Страховика, які мають значення для визнання події страховим випадком.

• У разі смерті (загибелі) Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку Вигодонабувач або, якщо Вигодонабувач не був призначений або помер, спадкоємець Застрахованої особи, що визнаний у встановленому законодавством порядку, надає:

  а) письмову заяву на страхову виплату;

  б) оригінал Договору страхування (страхового свідоцтва (полісу);

  в) виписний епікриз;

  г) акт форми Н-1, якщо нещасний випадок стався на виробництві;

  д) свідоцтво про смерть;

  е) свідоцтво про право на спадщину завірене в нотаріальному порядку (для спадкоємців);

  є) документ, що посвідчує особу одержувача страхової виплати;

  ж) інші документи, за вимогою Страховика, які мають значення для визнання події страховим випадком.

ТЕРМІН ПРИЙНЯТТЯ РІШЕННЯ ПРО ВИПЛАТУ АБО ВІДМОВУ У СТРАХОВІЙ ВИПЛАТІ

Страховик зобов'язаний при надходженні письмової заяви від Страхувальника на страхову виплату в термін не більше п'ятнадцяти робочих днів з дня одержання всіх документів, що підтверджують факт настання страхового випадку, прийняти рішення про виплату чи відмову у страховій виплаті.

При відмові у страховій виплаті Страховик повідомляє Страхувальника (Застраховану особу) або Вигодонабувача (спадкоємця Застрахованої особи) в письмовій формі обґрунтовані причини відмови в термін не більше десяти робочих днів з дня прийняття рішення про відмову у виплаті.

Перелік медичних закладів в м. Києві, які надають медичну допомогу Клієнтам ТОВ “Іф-асистанс”

Версія для друку